82岁的张阿婆长期卧床，需要测血糖、换尿管；刚满月的乐乐该打疫苗了，得提醒家长建档……徐泾镇社区卫生服务中心的家庭医生徐佳咏正整理着当天要上门随访的居民名单。从新生儿的出生访视到百岁老人的临终关怀，从疫苗接种到肿瘤患者转诊，这支由36个团队、百余名医护人员组成、扎根社区的“健康守门人”队伍，正以“全周期、全过程、全人群”的服务，将温暖的健康守护送到居民家门口。 从“被动接诊”到“主动守护”：全周期服务覆盖人生每一步 “我们是最了解居民健康‘底细’的人。”徐佳咏介绍，徐泾的家庭医生服务，从产妇上门访视、新生儿建档开始，便为孩子建立终身健康档案，一路跟踪生长发育、疫苗接种；所有签约群体除可享受体检报告单解读、健康咨询等基础服务外，还可获得延伸处方、代预约专家门诊等“定制服务”。 针对行动不便的老人，团队推出“家庭病床”服务，上门完成测血糖、护理等操作，让“看病不出门”成为现实。“签约后，我们根据居住地就近划入片区，短信、微信、电话随时响应需求。”徐佳咏说，每到节气还会发提醒短信，“比如流感季教大家怎么防护，梅雨季提醒关节养护等”。与此同时，80岁以上常住居民若有需求，可享上门随访；每位家庭医生每月至少2次到定点社区坐诊，让服务触达“最后一米”。 “四叶草”聚能+名医下沉：让优质资源精准“落”到居民身边 为提升服务针对性，中心创新推出“四叶草”服务模式——按高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病四类慢病划分网格，每年开展4-6场科普讲座、手工DIY等活动，拉近医患距离。家庭医生王雯婧对此深有体会：“我们办过腹透患者家访、名医工作室讲座，还帮长期咳嗽的居民快速转诊。”她举例，一位居民CT发现胸部团块影，恰逢呼吸科专家下沉坐诊，团队立即安排门诊、住院检查，次日通过“1+1+1签约平台”转诊至中山医院青浦分院；后续家属需转瑞金医院，平台再次开通“绿色通道”。“像恶性肿瘤这类‘抢时间’的病，这套机制能省掉大量等待时间，少走弯路。” 此外，中心推动名医、中医专家下沉社区。蟠龙社区卫生服务站站长叶晴雯介绍：“我们服务站主打中医特色，附近居民不用跑镇上就能看中医、做理疗，还能预约上级医院号源、互联网配药，特别受中老年人欢迎。” “健康守门”的背后，是徐泾镇社区卫生服务中心以党建为纽带的创新探索。中心紧扣卫健系统“医心惠民”项目，将家庭医生服务深度融入社区综合网格治理，构建4大综合网格、36个家医团队服务矩阵，每个网格配备“党员网格长+副网格长+N名家医助理”，推动党建、综治、城管、卫生网格“多网合一”。 徐泾镇社区卫生服务中心条线分管负责人潘蕾介绍，团队常态化深入网格，提供签约履约、老年健康管理、中医适宜技术等服务；联动二三级医院资源下沉站点，年内新增签约7000余人。在每个综合网格，都可以看到家庭医生团队的身影：下乡宣教中融入健康大讲堂、慢病随访、失能老人家庭病床服务…… 记者：张群 摄影：张群 编辑：陈卓 责任编辑：李艳丽（首席） 转载请注明来自“绿色青浦”官方微信
